Após um mês de debate sobre os modelos de plano de saúde com coparticipação e franquia, com atuação do Judiciário, de órgãos de defesa do consumidor, de entidades médicas e de organizações de classe, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) decidiu consultar novamente a população e abriu um edital de convocação, que foi publicado na sexta-feira (3), no DOU (Diário Oficial da União).
Antes mesmo de ser regulamentada, a Resolução Normativa nº 433, que previa a regulamentação desses modelos – que incluem a cobrança de até 40% do valor de procedimentos médicos (leia mais abaixo) – gerou polêmica. Procon-SP, Sociedade Brasileira de Clínica Médica, OAB (Ordem dos Advogados do Brasil) e Associação Paulista de Medicina foram algumas das organizações que levantaram possíveis problemas que esses sistemas gerariam para a população.
No dia 16 de julho, a ministra Cármem Lúcia, do Supremo Tribunal Federal, suspendeu a resolução. A ANS recuou e marcou uma nova audiência pública para o dia 4 de setembro, no auditório da Secretaria de Fazenda e Planejamento, no centro do Rio. Para participar como ouvinte ou expositor, é preciso fazer inscrição prévia pelo e-mail eventos@ans.gov.br.
Como funciona
Na prática, a Resolução Normativa cria regras para a coparticipação, em que o consumidor paga a realização de um procedimento, e para a franquia, em que um valor é estabelecido e, a partir dele, a operadora não tem responsabilidade de cobertura. Ou seja, além da mensalidade, será preciso arcar com outros custos, caso o usuário tenha de utilizar o plano.
A resolução prevê isenção de cobrança de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, como consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos.
Estão contempladas ainda quatro consultas anuais, uma mamografia a cada dois anos para mulheres de 40 a 69 anos e um exame de glicemia de jejum para pessoas com mais de 50 anos, entre outros. No caso de atendimentos em pronto-socorro, será cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado.
Se o usuário tiver de recorrer ao plano para fazer mais testes ou para utilizar procedimentos que não estão listados entre as isenções, será preciso pagar por eles. O valor de cada exame e consulta deverá ser informado pelas operadoras.
Em números
Há, no entanto, um teto de cobrança – em termos técnicos, um limite de exposição financeira. No ano, não pode ultrapassar o correspondente a 12 mensalidades; no mês, o equivalente ao valor da mensalidade. A partir desse valor, os custos de utilização do plano de saúde passarão a ser integralmente arcados pela operadora, sendo proibida a cobrança de valores excedentes.
Por exemplo, se o usuário paga R$ 12 mil ao ano (R$ 1.000 por mês), poderá desembolsar outros R$ 12 mil em coparticipação ou franquia. No total, será preciso considerar R$ 24 mil ao ano – caso seja necessário pagar exames e procedimentos. Se os gastos excederem esse valor, a operadora terá de bancá-los.
Para os planos coletivos empresariais, o texto permite que seja estabelecido em convenção coletiva que o limite do excedente seja até 50% maior do que o dobro da anuidade. Se o usuário arca com uma mensalidade de R$ 1.000, deverá considerar os R$ 12 mil anuais e outros R$ 18 mil (R$ 12 mil + 50%), totalizando R$ 30 mil no ano.
“A saúde é imprevisível. É preciso estar preparado para arcar com esses gastos”, diz a supervisora do Procon-SP, Maria Lacerda, sobre os novos planos. Segundo ela, caso a resolução permaneça com o mesmo texto, será preciso pedir que os corretores de plano de saúde façam simulações com o valor real do contrato antes de escolher a melhor opção.
Críticas
A Associação Paulista de Medicina divulgou nota em que critica modalidades de plano de saúde com coparticipação e franquia. Segundo ela, “trarão benefícios apenas às operadoras de planos de saúde, prejudicando a população, que é a parte mais importante dessa equação”.
A entidade avalia que os custos extras tendem a fazer com que o usuário deixe de procurar cuidados médicos. “Se o usuário não tiver condições financeiras, ele poderá optar por não realizar exames solicitados ou consultas com especialistas, evitando gastos, mas agravando as suas condições clínicas. Isso poderá trazer prejuízos irreparáveis na evolução das doenças, principalmente crônicas.”
Para a supervisora do Procon-SP, escolher um plano de saúde ou odontológico exigirá a elaboração de contas. “Será preciso guardar dinheiro para pagar o plano, caso contrário, diz ela, há o perigo de o consumidor se endividar.” A organização tem orientado a população a escolher planos com cobertura total, para evitar surpresas nos gastos.
Segundo a ANS, essa modalidade de planos já existe – em dez anos, a participação subiu de 22% para 52% do mercado. A resolução teria colocado apenas condições, critérios e limites para a aplicação desses mecanismos.
A norma, avalia a agência, “protege o consumidor ao estabelecer um percentual máximo a ser cobrado pela operadora para realização de procedimentos; ao determinar limites (mensal e anual) para exposição financeira do consumidor (o máximo que o consumidor pode pagar, no total, por coparticipação e franquia); e ao isentar a incidência de coparticipação e franquia em mais de 250 procedimentos, como exames preventivos e tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise”.
Na avaliação de Maria, no entanto, a resolução normativa tende a aumentar a participação desses planos no mercado. Segundo ela, se não houver uma política clara de informação quanto à cobrança de procedimentos e aos valores que deverão ser guardados, os consumidores ficarão desprotegidos.
A agência, por sua vez, diz que os modelos de plano de saúde com coparticipação e franquia podem desonerar o consumidor, já que existe a possibilidade de as operadoras oferecerem “descontos, bônus ou outras vantagens” a quem tiver bons hábitos. “A expectativa é que a medida incentive a adesão de beneficiários a iniciativas como programas de promoção da saúde e prevenção de doenças mantidos pelas operadoras.”
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