Na última quarta-feira, dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou as regras sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura de plano de saúde no país. A partir de agora, o rol taxativo valerá para indicar se o plano irá cobrir ou não um procedimento.

O STJ estava julgando se deveria decidir se o rol de cobertura de plano de saúde e exemplificativa ou taxativa. Enquanto a cobertura exemplificativa indica que o plano não se limita a cobrir apenas o que está na lista da ANS, já que ela serve como exemplo de tratamento básicos, a taxativa é basicamente o contrário.

Ou seja, o rol taxativo entende que o que não está listado preliminarmente na ANS não precisa ser pago pelo plano.

Como o plano de saúde funcionava antes da decisão?

Antes da decisão, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. O que significa dizer que pacientes com procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos negados por não constarem na lista poderiam recorrer às Justiça. Conseguindo, dessa forma, cobertura para o tratamento.

Isso acontecia porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Sendo assim, o plano de saúde deveria cobrir outros tratamentos que não estivessem no rol e que fossem prescritos por médicos. Ao ter justificativa e não sendo experimentais, teriam cobertura das operadoras.

Como fica após a decisão pelo rol taxativo?

Segundo o STJ, valerá o rol taxativo. Com isso, apenas o que está na lista deve ter cobertura dos planos. Se não está no rol, logo, não há cobertura. As operadoras perdem, assim, a obrigadão de cobrir o que não está determinado na ANS.

Com isso, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

Contudo, ainda existe uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) em tramitação no Supremo Tribunal Federal. De acordo com o andamento do processo, a ADI pode mudar o entendimento do STJ.

A lista de rol da ANS depende do tipo de cobertura contratada. Confira a lista completa de procedimentos do rol da ANS.

Entenda quais procedimentos perdem a cobertura do plano de saúde

O rol da ANS, por ser básico, não contempla diversos tipos de tratamento. Medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, e cirurgias com técnicas de robótica são exemplo de procedimentos que são seriam cobertos por causa do rol taxativo.

Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência.
Um mulher, em tratamento de quimioterapia, recebendo notícia de seu médico sobre a mudança no plano de saúde. Imagens para ilustrar a matéria sobre o rol taxativo. Crédito: Rido/shutterstock

Mesmo com a decisão, existem exceções

A lista, mesmo que taxativa, admite algumas exceções, de acordo com o entendimento do STJ.

Por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações "off-label" (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação) fazem parte das exceções.

Além disso, caso não haja substituto terapêutico ou depois que os procedimentos incluídos na lista da ANS forem esgotados, pode haver cobertura de tratamento fora do rol. Ele deve ser indicado pelo médico ou odontólogo assistente.

Para isso, é necessário que:

  • A incorporação do tratamento à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
  • Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
  • Haja recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
  • Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

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